Les infirmières coordinatrices en cancérologie (IDEC), un partenariat entre la COSSE et le Centre Henri BECQUEREL

Le Plan Cancer II [2009-2013] a identifié deux priorités nouvelles dans la prise en charge des personnes atteintes de cancer : la personnalisation du parcours de soins et la vie après le cancer qui constituent les deux mesures phares du volet soins de ce plan.

Le projet d’expérimentation

C’est dans ce cadre qu’en 2010, le Centre Henri-Becquerel a répondu à l’appel à projet de l’INCa (Institut National du Cancer) sur l’expérimentation du parcours de soins personnalisé des patients pendant et après le cancer et qu’il a obtenu un avis favorable. Cette expérimentation a fait l’objet d’un suivi rapproché de la part de l’INCa (Indicateurs de suivi et de résultats). Elle a ensuite permis de préparer le cadre national qui a accompagné le déploiement de ces mesures, par le biais d’une seconde expérimentation qui a commencé en 2015 avec un partenariat privilégié avec La COSSE et deux autres pôle et maison de santé du territoire. Ce partenariat doit induire un accès facilité à de l’expertise en cancérologie pour des groupes de professionnels de la ville  (médecins, infirmières, kinésithérapeutes…), un accompagnement dans le suivi des situations complexes, des contacts plus fluides (coordinateurs identifiés et facilement joignables), in fine une meilleure qualité de la prise en charge des patients.

OBJECTIFS

  • Personnaliser le parcours de soins des nouveaux patients en évaluant, dans ce cadre, l’apport des infirmiers hospitaliers chargés de faciliter la coordination de ce parcours. Création de deux postes d’infirmiers coordonnateurs du parcours de soins.
  • Mettre en place le volet social décrit par le plan cancer auprès des patients qui en ont besoin, dès l’annonce, en cours et en fin de traitement avec une attention particulière à la réinsertion professionnelle.
  • Renforcer l’accompagnement des patients par les équipes de soins primaires de la COSSE pendant toute la phase de prise en charge, de l’annonce à l’après cancer. 
  • Expérimenter la mise en place du programme personnalisé de l’après cancer (PPAC) conduit avec et par le médecin traitant, qui prendra le relais du Programme Personnalisé de Soins (PPS) en fin de traitement.
  • Envoyer systématiquement le PPS au médecin traitant et à l’infirmière libérale, assortis d’informations sur la gestion secondaire des effets secondaires des traitements
  • Permettre à l’infirmière libérale de contacter directement l’IDE de coordination pour toute question liée à la procédure pour a surveillance et la maintenance du Picc line par exemple.
  • Développer l’information/formation des professionnels de santé libéraux (médecins, infirmières libérales, kinésithérapeutes, etc.)sur le cancer et sa prise en charge grâce à l’expertise du Centre Becquerel

La consigne de l’INCa étant d’inclure prioritairement les pathologies cancéreuses fréquentes, c’est très logiquement que nous avons orienté notre projet sur les cancers du sein pour les raisons suivantes :

  • C’est la principale cause de mortalité chez la femme (35-65 ans), avec actuellement 1/8 femme touchée.
  • Le Centre Henri-Becquerel prend en charge plus de 830 nouveaux cas de cancers du sein par an (chiffres 2013)
  • Le Centre réunit les trois modalités de prise en charge (chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie) sur un même site
  • La volonté de coordination qui s’exprime dès la phase diagnostique par la “Journée Sein”
  • Le dispositif d’annonce en place
  • La surveillance alternée entre médecins spécialistes du Centre et médecins traitants opérationnelle depuis septembre 2009, qui replace les médecins traitants au coeur du dispositif ainsi que le préconise le Plan Cancer
  • Mise en place en février 2014 d’un programme d’accompagnement de l’après cancer du sein, dont l’objectif d’améliorer la qualité de vie des patients et de leur donner les moyens de mieux réussir leur réinsertion sociale et professionnelle. Ce programme répond aux exigences du Plan Cancer III [2014-2019], qui propose une prise en charge globale de la personne, tenant compte de l’ensemble de ses besoins pour préserver la continuité et la qualité de vie pendant et après la maladie. Ce programme est soutenu par l’Agence Régionale de Santé de Haute-Normandie.

Le partenariat entre la COSSE et le Centre Becquerel

L’infirmière coordinatrice propose au patient de bénéficier d’un suivi individuel lorsque celui-ci semble s’interroger sur son diagnostic, les traitements, le déroulement de sa prise en charge.

Elle prend alors le temps d’expliquer ou de reformuler ce que les médecins référents lui ont dit, en apportant des informations complémentaires sur le déroulement des soins. Les consultations ont lieu à des moments clés du parcours de soins, ou bien à chaque fois que le patient ou un proche en fait la demande.

Elle travaille en étroite collaboration avec l’équipe soignante du Centre, mais aussi avec les interlocuteurs en ville (médecin traitant, infirmière libérale...), afin d’améliorer la prise en charge par une bonne transmission des informations.

Le médecin traitant poursuit le suivi du patient, est informé des traitements mis en place et joue un rôle de référent dans prise en charge en ville ; il coordonne la prise en charge avec les autres professionnels libéraux de la COSSE.

Les professionnels de soins primaires de la COSSE autour du patient sont en relation constante entre eux et avec les IDEC pour permettre le meilleur suivi du patient. Ils peuvent ainsi questionner ces dernières en cas de besoin.

Les professionnels de santé de la COSSE sont également en relation avec les dispositifs locaux de terrain, notamment les services sociaux, ce qui favorise la démarche de réinsertion professionnelle.

La présence des infirmières coordinatrices permet de...

  • Poser des questions
  • S’informer sur la maladie, les traitements et leur déroulement
  • Bénéficier de conseils pratiques pour faire face aux effets secondaires (alimentation, sexualité, activité physique adaptée...)
  • Parler des difficultés organisationnelles, financières, sociales et familiales... être aidé dans la recherche de solutions
  • Etre orienté vers un professionnel du Centre ou de ville susceptible de d’apporter une aide supplémentaire (psychologue, assistante sociale, diététicienne, kinésithérapeute, sophrologue, socio-esthéticienne...)

A partir d’un numéro de téléphone unique, elle peut être contactée facilement par les patients et les professionnels de santé (médecins traitants, infirmières libérales, pharmaciens, kinésithérapeutes…).

N° unique 02.32.08.29.64

IDEC contacts : Valérie BLAZEJEWSKI - Patricia FLEURY