La Coordination Clinique de Proximité

Il s'agit d'une expérimentation de l'efficacité du renforcement de la coordination des professionnels autour de la personne âgée fragile, formaliser la mobilisation des professionnels de proximité au plus près de la personne âgée et au plus tôt dans le parcours

Elle est mise en place pour maintenir le plus longtemps possible l'autonomie de la personne âgée fragile et réduire les hospitalisations évitables

Qui peut participer à l’expérimentation ?

4 conditions

  • Vous êtes un professionnel de soins primaires (médecin, infirmier pharmacien).
  • Vous suivez, à domicile, au cabinet, à l’officine, des personnes âgées qui présentent des risques de fragilité.
  • L’usager réside sur le territoire de parcours de vie et de santé d’Elbeuf Louviers Le Neubourg (Cantons d'Elbeuf, Caudebec les Elbeuf, Louviers Nord et Sud, Val de Reuil, Pont de l’Arche, Beaumont le Roger, Le Neubourg, Amfreville, Bourgtheroulde, Routot).

Patients cibles

Il s’agit des personnes âgées fragiles repérées par un score SEGA supérieur à 11 suivies par un médecin, un infirmier et un pharmacien.

Etapes de mise en place de la coordination clinique de proximité

Repérage de la fragilité

Un des trois professionnels complète le volet A de l’outil SEGA. Si le score est supérieur à 11, la personne âgée est considérée fragile et admissible à la coordination clinique de proximité.

Recherche de l’autorisation des deux autres professionnels

Le professionnel qui a dépisté la fragilité de la personne contacte ses deux autres collègues pour valider leur participation à la coordination clinique de proximité.

Consentement de la personne

Le professionnel qui dépiste recueille l’accord de la personne à participer à l’expérimentation et autorise l’échange d’information entre les trois professionnels.

Préparation de la rencontre et concertation

L’un des trois professionnels poursuit l’évaluation en complétant le volet B de l’outil SEGA et l’outil check list.

Rencontre de concertation entre les 3 professionnels

Elaboration du plan d’aide et de soin, et identification d’un référent santé qui s’assurera du suivi du plan d’aide et de soins, et du suivi de la situation.

Le référent santé est l’interlocuteur priviligié de la personne concernant son état de santé. Il collabore avec les autres professionnels impliqués dans le suivi (SSAD, SSIAD, intervenant médicosocial) et s’assure de la cohérence de l’accompagnement proposé.

Mise en place du plan d’aide

Chaque professionnel ayant identifié ses objectifs poursuit ses interventions en s’assurant d’une communication étroite avec ses partenaires.

Bilan d’étape

Après une période déterminée en équipe, le plan d’aide et de soins, et révisé, les objectifs ajustés en fonction de l’évolution de l’état de santé de la personne et de ses besoins.

La mise en place de ce protocole est rémunérée (demande de renseignements rubrique « nous contacter »).