La prise en charge des personnes âgées

Notre but est d’améliorer la qualité des soins en facilitant la prise en charge des personnes âgées fragilisées à domicile par une meilleure connaissance entre professionnels et la mise au point d’outils de suivi communs.

Des professionnels qui travaillent ensemble

Les professionnels de santé de la COSSE ont fait part de leurs difficultés par rapport à la prise en charge des personnes âgées ; il n’y a pas toujours d’échanges entre les professionnels qui interviennent autour de la personne âgée fragile (notamment à domicile), le lien entre la ville et l’hôpital ne se fait pas toujours (des sorties d’hospitalisation ne sont pas programmées et le retour à domicile est problématique quand il n’est pas préparé), les informations passent difficilement entre les différents intervenant qui ne se connaissent pas et ne savent pas ce que font les autres.

Certains professionnels ont souhaité se regrouper pour travailler sur la mise en place de propositions concrète pour améliorer la situation.

Comme à l’accoutumée, ce travail a été mené par des professionnels de santé de soins primaires de toutes professions.

Les orientations

Après avoir réalisé une mise en commun de leurs attentes et de leurs besoins, les professionnels ont repéré 3 axes de travail pour développer leur réflexion :

L’isolement : familial, environnement, précarités, actes à domicile, la coordination entre les différents professionnels….
La perte d’autonomie : les chutes, les soupçons de maltraitance, l’incontinence, l’hygiène, l’alitement, les structures d’accueil, la dépression (dont une présentation de Mobiqual, outil de repérage de la dépression), la fin de vie, le refus d’aide, la prise en charge de la douleur…
La gestion des médicaments et la vie quotidienne : les excès, les erreurs, la préparation, la délivrance, l’automédication, les autres dispositifs médicaux, la personne de confiance, la nutrition, les repas, les compléments alimentaires, l’hydratation

Un dossier pour communiquer

Trois sous-groupes pluri-professionnels ont été mis en place pour travail sur un dossier de liaison permettant la communication entre les différents intervenants autour de la personne âgée. Il est composé de 10 thématiques spécifiques, reprises sous forme de fiches, reprenant les principales informations qui sont nécessaires aux différents professionnels pour optimiser la prise en charge du patient et sont répertoriées ci dessous :

Identification du patient et de son environnement
Fiche sanitaire de transmission
Traitements du patient
Préparation et distribution des médicaments
Suivi des AVK
Surveillance du diabète
Activités de la personne âgée
Transmission avec l'auxiliaire de vie
Surveillance des plaies
Prise en charge de la douleur

Le dossier a été présenté aux différents professionnels en présence de Mr Thibault Simon, responsable du pôle gériatrique au CHI Elbeuf Louviers, pour lui faire part des travaux et recueillir son avis.

Le dossier de liaison a été mis en place auprès des patients n’ayant pas de dossiers permettant des échanges d’information entre les professionnels ou en complément des documents déjà existant.