Projet de santé de la Coordination Santé Seine-Eure (COSSE)

Présentation de la COSSE

La Coordination Santé Seine-Eure (la COSSE) est une association loi 1901. Ses membres sont des professionnels de santé libéraux exerçant sur le territoire de la CASE, au nombre de 63 à la date du 31 décembre 2017.

L’association se compose de diététiciennes, infirmier(e)s, kinésithérapeutes, médecins généralistes, orthophonistes, pédicures podologues, pharmaciens, psychologues, sages-femmes.

Son territoire d’intervention est la Communauté d'Agglomération Seine-Eure.

Créée le 5 mars 2013, la COSSE est issue de l’Association des Professionnels de Santé Libéraux (APSL) mise en place en 2009 et de la Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires nommée Société des Professionnels de Santé Libéraux de la CASE (SISA SPSL CASE) créée le 31 décembre 2012 afin de répondre aux exigences de la règlementation.
Pour fonctionner, la COSSE a bénéficié des financements ENMR (Expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunération) par le biais de la SISA SPSL avec laquelle un contrat d’assistance et de prestation a été conclu, puis du Règlement Arbitral et actuellement de l'ACI, Accord Conventionnel Interprofessionnel.

Les buts de la Coordination Santé Seine-Eure sont :

La coordination thérapeutique, entendue comme les procédures de mise en place au sein de l’association ou entre l’association et des partenaires, visant à améliorer la qualité de la prise en charge et la cohérence du parcours de soin,
L’éducation thérapeutique telle que définie à l’article L.1161-1 du Code de la santé publique,
La coopération entre les professionnels de santé telle que définie à l’article L.4011-1 du Code de la santé publique
L'association a pour objet de mettre en œuvre tous les moyens propres à faciliter, à développer et à améliorer l'activité professionnelle de ses membres. Elle relève pour cette partie de son activité, de l’article 261B du CGI. 

Présentation du territoire de la COSSE

La Communauté d’Agglomération Seine Eure (CASE) comprend 36 communes, et représente environ 70 000 habitants*.
Les principaux pôles urbains sont Louviers, Pont de l’Arche et Val de Reuil (voir la carte).
Le territoire de la CASE présente des problématiques fortes en matière :

  • D’accès aux soins
  • De santé mentale
  • De conduites addictives

* : (source site internet de la CASE).

Concernant les indicateurs d'offre de soins, le territoire de la CASE se caractérise par une densité de médecins généralistes libéraux inférieure au taux national et une offre de médecins spécialistes bien en deçà des moyennes départementale, régionale et nationale.

Source : données RPPS et ADELIS AU 1ER JANVIER 2015

Au 1er janvier 2015, l’Agglomération Seine-Eure compte 55 médecins généralistes libéraux 12 médecins spécialistes, 66 infirmiers libéraux, 36 kinésithérapeutes et 23 chirurgiens dentistes.

Profession/densité
pour 100000 hbts

Normandie

Agglo Seine-Eure

Haute-Normandie

France

Médecins généralistes 94 81 85 93
Médecins spécialistes 62 18 64 86
Infirmiers libéraux 131 97 118 165
Chirurgiens dentistes 35 34 35 57
Kinésithérapeutes 63 53 59 101

Les indicateurs d'état de santé témoignent quant à eux que les tumeurs sont la première cause de décès chez les hommes et les maladies cardio-vasculaires chez les femmes. Par ailleurs, on observe une surmortalité tous âges de 20% par rapport à la France et également une forte surmortalité prématurée (avant 65 ans).

Les principales causes de cette mortalité prématurée sont les cancers, les pathologies liées à une consommation excessive d'alcool, les accidents de la route et les suicides.
Il existe également une forte prévalence des maladies chroniques.

En France, on estime que 15 millions de personnes, soit près de 20 % de la population, sont atteintes de maladies chroniques. Ces maladies chroniques comprennent :

  • des maladies comme l’insuffisance rénale chronique, les bronchites chroniques, l’asthme, les maladies cardio-vasculaires, le cancer ou le diabète
  • des maladies lourdement handicapantes, comme la sclérose en plaques 
  • des maladies rares, comme la mucoviscidose, la drépanocytose et les myopathies 
  • des maladies transmissibles persistantes, comme le Sida ou l’hépatite C 
  • des troubles mentaux de longue durée (dépression, schizophrénie...), la douleur chronique

Ces pathologies touchent une proportion significative de la population de la CASE. Ceci nécessite une prise en charge longue et spécifique.

Personnes bénéficiant d'ALD éxonérantes en cours au 28/08/2013
(sur base HIPPOCRATE DECISIONNEL)

Pathologies   Nombre de bénéficiaires
Asthme   126
Cancer   1556
Diabète type 1 257
  type 2 1922
Troubles cardio-vasculaires   2858
Troubles mentaux   927

Données provenant de la CPAM d’Evreux, fournies par l’ELSM.
Nombre d’assurés CPAM de la CASE : 41.846 personnes.

Le Projet de santé de la COSSE

Les professionnels libéraux de la CASE se sont organisés afin de mener à bien des actions interprofessionnelles, dont le but est d’augmenter l’efficience du réseau de santé existant sur le territoire.

Ce projet est avant tout, tourné vers les patients, et la population de notre territoire.

Il contribue à faciliter et à enrichir les liens entre les professionnels de santé, les professionnels du secteur médico-social, l’hôpital et nos partenaires.

Sa vocation est de contribuer à l’amélioration de la santé globale de la population par nos actions dans le domaine de la prévention, des soins, de l’éducation à la santé et de la coordination des acteurs.

Les professionnels de la COSSE tiennent à faire part de leur préoccupation en ce qui concerne l’accès aux soins premiers en raison du nombre décroissant de certains professionnels de santé, particulièrement les médecins généralistes, intervenant sur le territoire. Cette diminution a pour conséquence une augmentation des prises en charge et consultations chez les professionnels qui poursuivent leur activité. Notre réponse est de favoriser la coordination interprofessionnelle pour optimiser le temps professionnel disponible au service des patients.

Notre conviction est qu’un territoire organisé et coordonné préserve son attractivité.

EDUCATION THERAPEUTIQUE (ETP)

L’éducation thérapeutique est le projet fondateur de l’association. Elle s’adresse à tous les patients souffrant de pathologies chroniques comme le diabète, l’asthme, la lombalgie…Le premier programme d’éducation thérapeutique développé par la COSSE répond aux exigences des priorités régionales de santé et concerne le diabète de type 2. Un partenariat a été mis en place avec l’association de patients AFD 76-27 ; ses patients experts sont associés à l’animation des ateliers. Le programme intitulé « Moi et mon diabète » a commencé en juin 2013.

Un travail en partenariat avec le Centre Becquerel sur l’éducation thérapeutique des patients sous chimiothérapie orale a permis d’aboutir à une offre concernant les patients en bénéficiant sur le territoire.

D’autres thématiques sont actuellement en cours de réflexion

Notre volonté est d’aboutir à une offre d’ETP transversale non pas centrée sur des pathologies mais sur les besoins des patients. En effet un même patient peut présenter plusieurs pathologies  et pour des pathologies différentes les besoins en terme de diététique, d’activité physique peuvent parfaitement être les mêmes.

ORGANISATION PLURIPROFESSIONNELLE

Cette organisation a pour vocation de créer un lien et de faciliter la communication entre les professionnels du territoire.

Site internet, extranet et messagerie sécurisée

La COSSE a recours à un site internet ayant un extranet réservé à ses membres permettant d’y trouver tous les documents nécessaires et de travailler à distance sur des bases de données communes. Il recueille les différents protocoles interprofessionnels utilisables par tous les adhérents. Il permet également de consulter les documents sur la gestion de la coordination (Procès-verbaux de réunions) et de partager en interne des informations entre professionnels de santé. Il est également proposé aux membres d’opter pour un système de messagerie sécurisée entre professionnels qui permet d’améliorer la communication, les échanges entre eux et la coordination des soins ; l’équipe a opté pour la messagerie sécurisée MSSanté.

Un logiciel commun 

Afin de faciliter le travail coordonné des professionnels et par là même l’efficience de la prise en charge des patients, un logiciel commun a été choisi et mis en place en 2016. Agréé ASIP santé niveau 2, ce logiciel permet, avec l’accord du patient, de partager les informations du dossier entre professionnels de santé en ayant préalablement recueilli l'accord du patient.

Le secrétariat mutualisé

Le secrétariat mutualisé est un secrétariat partagé par différents professionnels. Il propose deux types de missions différentes :

La première permet l’accueil téléphonique des patients sur différentes plages horaires définies par chaque professionnel de santé à l’avance en vue de fixer les rendez-vous des consultations. Ce secrétariat est ouvert en cas d’absence du secrétariat habituel (congés, arrêts maladie…) ou lorsque les appels sont trop nombreux pour les standards (mise en débordement). A la demande des professionnels, la secrétaire peut également être amenée à remplacer le secrétariat d'un cabinet (en cas d’absence de ce dernier) afin d'en assurer l'accueil physique de la patientèle.
La seconde concerne les aspects administratifs liés à l’activité de chacun des professionnels de santé et les relations avec l’assurance maladie (télétransmission, saisie comptable, gestion du tiers payant, gestion des impayés, numérisation des ordonnances…)

La coordination

L’embauche d’un coordinateur a eu lieu au début de l’année 2013 ; sa mission est de favoriser une mise en relation de tous les professionnels adhérents répartis dans des groupes de travail thématiques et œuvrant pour l’amélioration de la prise en charge des patients. Elle pourra s’étendre à l’optimisation du parcours de soins du patient.

Un lieu 

Des locaux ont été loués afin de donner une visibilité à la COSSE vis-à-vis de l’extérieur et notamment des patients, des partenaires  et des institutionnels et aussi pour héberger les salariés. Ils ont également permis une meilleure organisation des temps de réunion (Conseils d’administration, Staffs, soirées, etc…)

Formation

De nombreux professionnels de l’association sont impliqués dans la formation de leurs jeunes confrères (maitres de stage). 

Attractivité du territoire

La COSSE organise dans le cadre du Contrat Local de Santé (CLS) l’animation du territoire pour les professionnels de santé de soins primaires et concourt à la réflexion pour s’organiser face aux évolutions à venir.

La dynamique locale engendrée par la coordination, en organisant la continuité des soins et en favorisant le partage et les échanges entre professionnels de santé, pourrait encourager de nouveaux professionnels à s’installer sur la zone géographique de la CASE.

La COSSE apporte son concours aux professionnels adhérents si ceux-ci souhaitent améliorer l’organisation de leur exercice notamment en poursuivant les mêmes objectifs que ceux figurant dans ce projet de santé.

COOPERATION INTERPROFESSIONNELLE

Un des principaux objectifs de la COSSE est de mieux se connaitre entre professionnels de santé en fonction des différents métiers, pour mieux collaborer et/ou passer le relais. Il est apparu que chaque professionnel ne savait pas ce qu’il pouvait attendre de ses interlocuteurs. Il a donc semblé intéressant de pouvoir réaliser la promotion des professions respectives et de diffuser ces informations aux professionnels et au grand public pour une meilleure coordination de prise en charge du patient. La création des groupes de travail pluridisciplinaires concourt à une meilleure organisation entre les professionnels, développe la communication entre eux et favorise l’harmonisation des pratiques.

Une meilleure connaissance entre professionnels facilite le parcours de santé.

Les thématiques des premiers groupes mis en place depuis la création de la COSSE ayant fait l’objet d’un protocole et/ou d’un support permettant un suivi coordonné concernent la prise en charge de la personne âgée, la gestion des plaies et de la cicatrisation, les bonnes pratiques de prescription et de délivrance du médicament générique, le dépistage et la prise en charge des troubles du langage de l’enfant.

Les  thématiques prioritaires suivantes s’inscrivent dans le nouveau projet de santé :

  • Les soins à domicile : Une réflexion doit être menée. Les séjours hospitaliers sont de plus en plus courts avec par voie de conséquence des retours rapides à domicile et des patients âgés et/ou en perte d’autonomie qui ne peuvent plus sortir de chez eux. Les soins à domicile sont reconnus comme une spécificité des soins primaires. Les modalités de sortie d’hospitalisation seront également le thème d’une priorité d’action
  • L’obésité de l’enfant
  • Le dépistage précoce de l’autisme et des troubles du langage
  • Les revues de dossier pluriprofessionnelles ou « staffs » qui permettent de faire vivre les protocoles et qui sont un véritable appui aux professionnels
  • La gestion du stress, la prise en charge de la dépression
  • La prise en charge de la personne âgée fragile
  • La prise en charge des plaies chroniques

EDUCATION, PROMOTION DE LA SANTE, DEPISTAGE, ORGANISATION DES SOINS, LA COSSE UNE  RESSOURCE LOCALE

Des messages d’éducation à la santé sont élaborés et diffusés, notamment dans le domaine de la petite enfance, de la périnatalité, de l’obésité de l’enfant, du cancer évitable...

Les membres du groupe Parentalité de la COSSE constituent une ressource pour le réseau parentalité au niveau de l’agglomération. Des partenaires les sollicitent pour l’animation de groupes de parole et réunions thématiques.

La COSSE fait partie du comité technique de la dynamique « sport santé sur ordonnance » de la ville de Val de Reuil.

La COSSE s’est également engagée à participer au comité de coordination de la lutte contre le VIH et les IST, lui permettant ainsi d’avoir accès aux informations liées à la prévention et aux soins de ces pathologies.

La COSSE poursuivra son travail de mobilisation des professionnels de soins primaires de la CASE et, forte de ses expériences, pourra continuer d’être une ressource régionale importante tant par l’innovation de ses projets que par son expertise ; elle participe à des événements et groupes de travail concernant les modifications de l’organisation de l’offre de soins primaires (réflexion et participation aux assises de soins primaires en Haute-Normandie, mandat  de vice-président de FORTSPRO 276, participation au Conseil de Territoire de Santé Rouen/Elbeuf, présentation du plan santé/territoire à l’ARS…).

A plusieurs reprises, la COSSE a été sollicitée pour des projets se mettant en place sur les communes de la CASE (création d’un centre d’examen de santé à Val de Reuil, projets de télémédecine, etc.), et contribue aux travaux du Réseau Local de Promotion de la Santé.

OUVERTURE VERS LES AUTRES STRUCTURES DE SANTÉ DE DU DOMAINE MÉDICO-SOCIAL.

Articulation ville-hôpital 

Des liens étroits ont été établis avec le GHT « Val de Seine et plateaux de l’Eure ». La COSSE a contribué à la rédaction du projet d’établissement notamment en participant au comité de pilotage de la filière ville-hôpital. Les travaux sont amenés à se poursuivre dans le cadre d’un partenariat ayant vocation à se pérenniser.

La COSSE est également attentive à améliorer la coordination concernant des questions relatives à :

  • la santé mentale en participant à la réalisation d’un annuaire « Annuaire des Structures et intervenants en Santé mentale pour le territoire de la Communauté d’Agglomération Seine-Eure » en partenariat avec la communauté d’agglomération Seine-Eure (2013),
  • les addictions,
  • le dépistage des fragilités chez la personne âgée par sa participation à un groupe de travail de l’Agence Régionale de Santé sur le parcours de santé du sujet âgé.

Elle noue également des partenariats avec des associations et réseaux thématiques (AFD 76-27, réseau Dousopal) et travaille avec des dispositifs spécialisés, réseau bronchiolite haut-Normand).